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DATOS PERSONALES
Nombre
Apellidos
Fecha de Nacimiento
Lugar de nacimiento
Nacionalidad
Domicilio
Código Postal
Localidad
Teléfono de contacto
Email
FORMACIÓN
Licenciado en
Universidad
Títulos Propios (Máster)
Estudios de Tercer Ciclo
Diploma de Estudios Avanzados (DEA)
Tesis Doctoral
Si has seleccionado Tesis Doctoral, rellena estos campos
Departamento
Título
Calificación
Formación Complementaria
Supervisión de Casos Individuales
Dónde
Frecuencia
Terapia personal dentro de la formación como psicoterapeuta
Considero que la formación que he recibido me capacita para desempeñar las siguientes funciones
Considero que necesitaría complementar mi formación antes de poder responsabilizarme del tratamiento de pacientes:
Si
No
Necesitaría
EXPERIENCIA PROFESIONAL
Atención Individual
Experiencia en el tratamiento y seguimiento de casos en atención individual:
Años de Experiencia
0-2
2-4
4-6
>6
Con Supervisión
Sin Supervisión
Observaciones
Atención Grupal
Experiencia en la programación y aplicación de tratamientos grupales:
Años de Experiencia
0-2
2-4
4-6
>6
Con Supervisión
Sin Supervisión
Observaciones
He programado los siguientes talleres:
He impartido los siguientes talleres:
Considero que estoy capacitado/a para realizar tratamientos psicológicos
Con Supervisión
Sin Supervisión
Creo que necesitaría:
Sociedades Científicas y Profesionales a las que pertenezco en la actualidad
¿Estás colegiado?
Sí
No
¿Eres miembro de alguna asociación o sociedad científica? Describe cuáles:
Actividad Docente
He impartido cursos o talleres a otras/os profesionales
Sí
No
¿Dónde?
En qué materias o áreas
Participación en Congresos y Jornadas
He participado en congresos y/o jornadas presentando trabajos científicos
Sí
No
Comunicaciones presentadas
Póster Científicos presentados
Investigación
He participado como investigador en los siguientes proyectos:
Manejo el programa estadístico SPSS de análisis de datos:
Sí
No
CUESTIONARIO
Corriente Psicológica a la que se adscribe:
Conductista
Cognitivo-Conductual
Psicoanalítica
Psicoterapia Dinámica
Gestalt
Otras
Me gustaría trabajar con las siguientes poblaciones:
Niños
Adolescentes
Adultos
Tercera Edad
Áreas en las que estoy interesado/a en colaborar:
Peritajes Psicológicos
Terapia Individual
Terapia Grupal
Asistencia a Domicilio (Tengo carnet y vehículo propio)
Logopedia
Problemas de aprendizaje
Neuropsicología
Psiquiatría
Disponibilidad
Completa
Parcial
Si tu disponibilidad es Parcial:
Indica los días disponibles:
Indica los horarios disponibles
Observaciones
Estoy dado de alta en el régimen de AUTÓNOMOS
Sí
No
¿Cómo nos ha conocido?
Internet
Indique la palabra clave que introdujo en el buscador
Un amigo
Indique el nombre de su amigo
Un colega
Indique el nombre del colega
Otros
Indique a través de qué canal nos ha conocido
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